*
Bahagian Bertanda ( ) Adalah Wajib
Tel: 05-7700177 Faks: 605-7700178/79
Bukit Chandan, 33000 Bandar DiRaja Kuala Kangsar, Perak Darul Ridzuan, MALAYSIA
________________________________________________________________________________________________________________________
BORANG KEMASUKAN KOLEJ ISLAM DARUL RIDZUAN
PILIHAN KURSUS (mengikut Keutamaan)
*
1. Pilihan Pertama
*
2. Pilihan Kedua
*
3. Pilihan Ketiga
A. MAKLUMAT PERIBADI
*
1. Nama Penuh
*
(contoh: 920727085010)
2. No. Kad Pengenalan
Lelaki
Perempuan
*
3. Jantina
*
4.
Alamat Surat Menyurat
*
5. Bandar
*
6. Poskod
*
7. Negeri
*
8. E-mel
*
9. No. Telefon
(contoh: 0108448448)
*
*
*
10. Tarikh Lahir
11. Negeri Lahir
12. Taraf Perkahwinan
*
*
*
13. Agama
15. Warganegara
14. Bangsa
*
*
17. No. Telefon
16. Nama Bapa/Penjaga
*
*
*
19. Pendapatan
Sebulan
20. Jumlah
Tanggungan
18. Pekerjaan
_________________________________________________________________________________________________________________________
B. KELAYAKAN AKADEMIK
1. Keputusan Peperiksaan *Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/Sijil Pelajaran Malaysia Vokasional (SPMV)/ O-Level
*
Nama Sekolah
*
*
Tahun
Aliran
______________________________________________________________________
Gred
Mata Pelajaran
______________________________________________________________________
*
Bahasa Melayu
1.
*
2.
Bahasa Inggeris
*
Matematik
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
2. Keputusan Peperiksaan *Sijil Tinggi Pelajaran Malaysia (STPM)/Sijil Tinggi Agama Malaysia (STAM).
Ya
2.1 Adakah Anda Memohon Menggunakan Sijil STPM/STAM?
Nama Sekolah
Aliran
Tahun
____________________________________________________________________
Gred
Mata Pelajaran
____________________________________________________________________
1.
Pengajian Am
MUET
2.
3.
4.
5.
6.
3. Latarbelakang Pendidikan
* Format bagi tarikh :DD/MM/YYYY Contoh : 30/10/1990 atau Tahun :YYYY contoh : 1990
_______________________________________________________________________________________________
Kelulusan
Nama Sekolah/ Institusi Pengajian
Tarikh Mula
Tarikh Tamat
_______________________________________________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
_________________________________________________________________________________________________________________________
C. MAKLUMAT AKTIVITI KO-KURIKULUM
___________________________________________________________________________________________________
Tahun
Aktiviti
Peringkat
___________________________________________________________________________________________________
1.
Sekolah
Daerah
Negeri
Negara
2.
Sekolah
Daerah
Negeri
Negara
3.
Sekolah
Daerah
Negeri
Negara
4.
Sekolah
Daerah
Negeri
Negara
5.
Sekolah
Daerah
Negeri
Negara
_________________________________________________________________________________________________________________________
D. KECACATAN
Tidak
*
Adakah anda mengalami sebarang jenis bentuk kecacatan?
*
Jika ada, Sila nyatakan :
_________________________________________________________________________________________________________________________
*Namakan Fail Mengikut No Kad Pengenalan (Contoh: 850727085010.jpg / 850727085010.zip)
E. PAUTAN SALINAN SIJIL SPM/STPM
*
Pautan
_________________________________________________________________________________________________________________________
F. PERAKUAN
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar dan semua salinan sijil yang akan disertakan adalah sah seperti dikehendaki. Saya akui bahawa Kolej Islam Darul Ridzuan berhak untuk mengambil sebarang tindakan terhadap saya sekiranya didapati mana-mana keterangan yang saya kemukan adalah tidak benar.
Setuju
Tidak Setuju
*